Добавить в избранное
Лечение диабета Все про лечение диабета

Контрольный раствор глюкозы для глюкометра

Нарушения процесса регенерации ран при сахарном диабете

Регенерация раны

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Заживление ран, несмотря на определенные достижения экспериментальной и клинической медицины, и сегодня является актуальной проблемой хирургии. Что касается течения раневого процесса у больных сахарным диабетом, то этот вопрос мало изучен. Большинство исследователей считают, что сахарный диабет замедляет репаративные процессы. Это приводит к частому нагноению послеоперационных ран, удлинению сроков их заживления, особенно при раскрытии гнойно-воспалительных очагов или ампутации конечностей.

Вместе с тем ряд клиницистов утверждают, что асептические и инфицированные раны у больных компенсированным сахарным диабетом заживают в обычные сроки и мало чем отличаются от таковых у пациентов, не страдающих этим заболеванием.

Приведенные выше данные различных авторов о заживлении ран у больных сахарным диабетом основаны только на клинических наблюдениях. Экспериментальных же работ по этому вопросу крайне мало. Изучением регенерации кожных асептических послеоперационных и открытых инфицированных ран при экспериментальном диабете занимались S.Sabo и R.Oberlender, J.McMurry. Однако указанные исследования выполнялись на небольшом числе животных без выделения групп с компенсированным сахарным диабетом и без гистохимического анализа процессов регенерации. Более подробные клинико-экспериментальные исследования проведены Е.В. Кулешовым и соавт.

В данной работе нами поставлена задача по определению скорости и продолжительности регенерации асептических и гнойных ран в условиях компенсированного и некомпенсированного сахарного диабета и объективному установлению оптимальных сроков снятия швов после операции, а также исследованию характера и скорости регенерации послеоперационных ран пищеварительного канала при сахарном диабете с изучением влияния метаболического ацидоза на этот процесс. Для этого использованы тензиометрические, морфологические, гистохимические методы исследования. Проводили также измерение площади гнойных ран.

Экспериментальный диабет моделировали следующим образом. Белым крысам-самцам массой 280—320 г (105 животных) после суточного голодания подкожно вводили 5% раствор аллоксана из расчета 170 мг на 1 кг массы тела. Кроликам массой 3—4 кг (30 животных) аллоксан вводили в краевую вену уха (200 мг на 1 кг массы). Через сутки получали модель сахарного диабета, уровень глюкозы в крови животных составил от 19,7 до 60,6 ммоль/л, в моче — от 75,7 до 666 ммоль/л. К концу недели животным начинали вводить инсулин пролонгированного действия. Подопытные животные всех видов разделены на 3 группы. Первую группу составили животные с некомпенсированным диабетом, которым вводили по 1,5 ЕД инсулина (поддерживающая терапия) в целях предотвращения обезвоживания. Уровень глюкозы при этом колебался от 15,5 до 28,6 ммоль/л при исходном уровне 3,65—5,5 ммоль/л.

Во вторую группу включены подопытные животные с компенсированным аллоксованным диабетом, которым в сутки вводили по 5—6 ЕД инсулина для компенсации обмена веществ. Уровень глюкозы в крови составил 7,35—9,9 ммоль/л. Третью, контрольную, группу составили здоровые животные. Через 3 нед животным под наркозом в асептических условиях на спине делали продольные разрезы кожи (до фасции) длиной 5 см. После гемостаза раны зашивали капроновыми нитями, швы накладывали на расстоянии 0,5 см друг от друга. Всем кроликам под наркозом производили лапаротомию с последующим рассечением желудка и толстой кишки. Раны полых органов длиной 5 см зашивали двухрядными швами. Брюшную полость закрывали наглухо. Для подтверждения экспериментального аллоксанового диабета в разные сроки у подопытных животных брали для гистологического исследования ткань поджелудочной железы.

Кроме гистологических и гистохимических исследований у всех животных в динамике изучали КОС крови методом микро-Аструп. Уровень глюкозы в крови определяли по методу Хагедорна-Йенсена, в моче — поляриметром по Альтхаузену, кетоновые тела — по Ланге.

Предварительное проведение гистологических исследований удаленных участков поджелудочной железы показало, наличие у подопытных животных аллоксанового диабета. Об этом свидетельствовали изменения островкового аппарата поджелудочной железы: уменьшилось общее количество железистой ткани, часть островков атрофирована. При окраске по Ван Гизону выявляли умеренно выраженный периваскулярный фиброз стромы. Высокие уровни глюкозы в крови и моче дополняли морфологическую картину аллоксанового диабета. Результаты гистологических и гистохимических исследований показали, что у животных контрольной группы линейные раны относительно быстро заживали по типу первичного натяжения. Уже после 4-х суток вместо тонких аргирофильных волоконец начинали формироваться функциональные коллагеновые волокна. Процесс образования межклеточной субстанции быстро прогрессировал, созревала грануляционная ткань. К 11-м, а у части животных и к 7-м сут грануляционная ткань превращалась в молодую соединительную ткань, т.е. на месте дефекта формировался рубец. В регенерирующем эпидермисе наблюдали митозы, обилие РНК и повышенное содержание гликогена. В последующем формировались пучки коллагеновых волокон, усиливалась их PAS-пoложительная реакция и к 18—21-м сут структура и гистохимическая характеристика рубца мало чем отличались от окружающей дермы.

Заживление ран у животных 1 группы удлинялось на 10—14 сут и характеризовалось рядом особенностей. В 1—3 сут после операции воспалительная реакция (отек, инфильтрация) более выраженная и распространенная по сравнению с контролем. Даже к 7-м сут сохранялась довольно значительная нейтрофильная инфильтрация тканей. Это обусловлено замедленной резорбцией некротического детрита и медленным очищением раны. У некоторых животных раны заживали по типу вторичного натяжения, что не наблюдалось в контроле. Эпителизация раневого дефекта также замедлялась (по сравнению с контролем). К 11 — 14-м сут раневой дефект заполняла незрелая еще ткань. Лишь только к 21—28-м сут отмечалось исчезновение различий между опытной и контрольной группами (ширина рубца и наличие в нем клеточных элементов), при этом рубцы были лишены придатков кожи и эластических волокон.

У животных 2-й группы заживление ран удлинялось на 5—7 сут по сравнению с контролем. По данным гистохимического исследования, оно почти не отличалось от такового в контроле, так как известно, что анаболический гормон инсулин в оптимальных дозах нормализует процессы регенерации. Это подтверждает усиление под влиянием инсулина синтеза коллагена, обнаруживаемое по включениям С14—пролина. Тем не менее, процесс регенерации ран при компенсированном диабете и у здоровых животных имел существенные отличия. Прежде всего, на 14—28-е сут эпидермис над рубцом еще окончательно не созревал, так как имел значительную толщину. Молодая рубцовая ткань и на 14-е сут относительно богата фибробластами, содержание же РНК, гистиоцитов и лимфоидных клеток умеренное. Эти и другие данные гистологического и гистохимического исследований указывали на то, что процесс регенерации ран в течение 2 нед после операции, несмотря на компенсацию диабета, замедлялся.

Параллельные тензиометрические исследования процесса заживления ран показали, что сила на разрыв у животных с компенсированным диабетом, и особенно с некомпенсированным, в течение 2-х первых недель значительно ниже, чем у контрольных животных. Механическую прочность сращения краев раны — силу на разрыв — определяли на динамометре-тензиометре «Schopper» (ФРГ). У животных с некомпенсированным экспериментальным диабетом в эти же сроки обнаруживали субкомпенсированный или декомпенсированный метаболический или смешанный ацидоз.

На 11—14-е сут после операции у животных 2-й группы процесс регенерации заметно улучшался, в то время как у животных 1-й группы наблюдались высокая гипергликемия и метаболический субкомпенсированный ацидоз (уровень глюкозы в крови составил 21,0—27,8 ммоль/л, в моче — 166,5— 277,5ммоль/л; pH крови — 7,28—7,31; BE — 4,5—6,0 ммоль/л; рС02 — 4,6—4,9 кПа.), а регенеративные процессы еще значительно отставали по сравнению со здоровыми животными и животными, получавшими инсулин. На это указывали и меньшие (на 110—120 г) тензиометрические показатели. И только начиная с 4-й нед после операции, регенерация ран у всех животных протекала одинаково. Об этом свидетельствовало прочное сращение краев ран, для разъединения которых требовалась одинаковая тензиометрическая сила (около 2 кг).

Полученные морфологические и гистохимические данные совпадали с результатами определения прочности сращения краев заживающих ран на разрыв. Так, обнаруженные на 4-е, 7-е и 11-е сут низкие тензиометрические показатели соответствовали определенной морфологической картине — замедленной пролиферации клеточных элементов дермы и подкожной основы, уменьшению накопления в межклеточной массе гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата С (источников коллагеновых волокон). По мере формирования межклеточной субстанции и созревания грануляционной ткани сила на разрыв краев раны соответственно возрастала.

При изучении заживления ран пищеварительного канала гистологическая и гистохимическая картина фаз воспаления и регенерации была почти аналогичной той, которую наблюдали при заживлении кожных ран у животных с компенсированным и некомпенсированным диабетом (разумеется, она имела свою специфику формирования слизистой, мышечной и серозной оболочек). У животных с тяжелой клинической картиной аллоксанового диабета раны желудка и кишечника заживали на 5—7 сут медленнее, чем у здоровых животных (Р<0,001). Так, если у животных контрольной группы к концу 1 нед после операции раневой дефект между сшитыми стенками полых органов заполнен зрелой грануляционной тканью, а вновь образовавшаяся слизистая оболочка полностью закрывала раневую щель, то у кроликов с некомпенсированным диабетом некротические ткани в области шва еще полностью не отторгались. Здесь происходило только формирование грануляционной ткани и регенерация слизистой оболочки — образование кист и врастание эпителиальных пластов вглубь широкой раневой щели. В железистых клетках отмечалась усиленная выработка PAS-положительного материала.

У животных с компенсированным диабетом в 1-ю нед после операции морфологические и гистохимические изменения при заживлении ран были сходны с таковыми у животных с некомпенсированным диабетом, со 2-й нед — с контролем.

Таким образом, заживление ран желудка и кишечника у животных с выраженным и компенсированным диабетом происходило гораздо медленнее, чем в контроле, создавая угрозу несостоятельности швов в первые 10 сут после операции. И действительно, у больных тяжелым сахарным диабетом в результате несостоятельности швов анастомоза после резекции желудка, наложения кишечных анастомозов и ушивания перфоративной язвы на 8—10-е сут после операции развился перитонит (7 наблюдений).

При изучении регенеративных процессов в открытых инфицированных ранах установлено, что площадь раневого дефекта у животных с некомпенсированным диабетом уменьшалась медленнее, чем у здоровых животных (на 12—14 сут). При введении инсулина сроки заживления удлинялись на 5—7 сут.

Надо полагать, что нарушения регенерации инфицированных ран имеют тот же патогенез, что и асептических. Вместе с тем возникающие трофические нарушения в гнойной ране усиливаются гипоксией — дефицитом кислорода и питательных веществ.

Это проявляется удлинением пролиферации, дифференцированием и биосинтетической активностью фибробластов, продукции протеогликанов, коллагена, роста сосудов, формирования и созревания грануляционной ткани и эпителизации.

А.Б.Шехтер и В.В.Серов, изучая процесс заживления ран, установили, что макрофаги в раневом процессе играют весьма важную роль, «выбрасывая» особые белковые продукты, которые усиливают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Обнаруженное нами при сахарном диабете уменьшение или полное отсутствие макрофагов в гнойной ране объясняет причину торможения указанного процесса формирования грануляций. Последние со слабо развитыми капиллярами, межклеточным и внутриклеточным отеком, хроническим воспалением, мелкими абсцессами в неполноценной грануляционной ткани, а также дистрофия клеточных элементов и вторичный некроз тканей замедляют или тормозят контракцию (сокращение) гнойной раны при сахарном диабете. Этот процесс зависит от тяжести инсулиновой недостаточности, метаболического ацидоза, иммуносугрессии, гипопротеинемии и т.п.

Полученные нами данные подтверждены в эксперименте и клинике М.А.Супрамадзе.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий